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Handchirurgie

Dupuytren-Behandlung

Beim Morbus Dupuytren, benannt nach Baron Guillaume Dupuytren, handelt es sich um eine gutartige Bindegewebserkrankung, welche die Faszie der Finger und die Hohlhand betrifft.
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Morbus Dupuytren

Dupuytrensche Kontraktur Durch erhöhte Ablagerung von Kollagen kommt es zur Ausbildung verhärteter Knoten an Hohlhand und Fingern und im weiteren Verlauf zur Einschränkung der Fingerstreckung, der so genannten Kontraktur.

Dadurch kann es mitunter zu einer erheblichen funktionellen Einschränkung der betroffenen Hand kommen. Die Knoten treten zunächst meistens in der Hohlhand auf Höhe des 4. und 5 Fingers auf, seltener betroffen sind Daumen, Zeige- und Mittelfinger. Die Entstehung und Ursache der Erkrankung ist bisher noch nicht geklärt. Man weiß lediglich, dass genetische Faktoren vorhanden sind, wodurch es in manchen Familien zum gehäuften Auftreten kommt. Andererseits sind jedoch häufig auch Personen betroffen, in deren Familie bisher noch kein Morbus Dupuytren aufgetreten ist. Männer sind ungefähr 7-mal häufiger betroffen als Frauen, wobei der Häufigkeitsgipfel der Erkrankung im 5. und 6. Lebensjahrzent liegt. Eine medikamentöse Heilung der Erkrankung ist bislang noch nicht möglich. Nicht- operative Maßnahmen wie Schienenbehandlung, Ultraschall, Strahlentherapie und zahlreiche medikamentöse Verfahren, die in den letzten Jahrzehnten angewandt wurden hatten leider keinen durchschlagenden Erfolg.

Enzymatische Strangdurchtrennung - Xiapex® Injektion

Eine neue und erfolgreiche Methode stellt jedoch die Injektion eines strangauflösenden Enzymes (Sog. Kollagenase aus Clostridium histiolyticum) dar. Zahlreiche Studien in renommierten Fachzeitschriften bestätigen die Effektivität der Methode (Siehe Literaturquellen unten). Bei dieser seit 2011 neu zugelassenen Behandlungsmethode, wird durch Injektion eines strangauflösenden Enzymes ( Handelsname Xiapex®,) ohne Operation ein Aufbrechen des Dupuytren Stranges erreicht. 24 Stunden danach erfolgt in örtlicher Betäubung die Aufdehnung des Betroffenen Fingers, um eine vollständige Streckung wiederherzustellen. Der wesentliche Vorteil ist, dass eine Operation und Narkose und die damit verbundenen möglichen Komplikationen vermieden, sowie der Heilungsprozess deutlich verkürzt werden können Als Nebenwirkungen können Blutergüsse, Einrisse der Haut, Entzündungen, fehlender Erfolg der Aufdehnung oder in sehr seltenen Fällen Risse der Beugesehnen auftreten. Insgesamt stellt diese Behandlungsmethode jedoch eine sichere und schonende Option bei Patienten dar, die keine Operation wünschen. Ab dem ersten Tag kann bereits mit Bewegungsübungen begonnen werden, eine Nachtlagerungsschiene sollte für 3- 4 Monate (nur nachts) getragen werden. Die Hand kann nach dem Abheilen der manchmal auftretenden Einrisse der Haut wieder eingesetzt werden.

Diese Behandlung kann jedoch nicht bei allen Patienten mit Dupuytrenscher Kontraktur erfolgen und eine eingehende Untersuchung sowie Anwendung durch einen handchirurgisch erfahrenen Arzt sind obligat. Ich habe mich seit 2011 intensiv mit dieser neuen Therapieoption auseinandergesetzt und viele Patienten erfolgreich durch Injektionstherapie behandelt. Ich möchte jedoch ausdrücklich erwähnen, dass eine genaue Auswahl und präzise Injektionstechnik essentiell für den erfolg der Behandlung sind. Der Vorteil der Operation im Vergleich zur Xiapex® - Behandlung ist sicherlich, dass bei der OP die Knoten entfernt werden, während bei der Injektionsbehandlung nur die Bewegungseinschränkung behoben wird. Die Knoten sind jedoch häufig nicht störend, sodass viele Patienten die Injektion vorziehen. Liegt keine Bewegungseinschränkung, sondern nur knotige Veränderungen vor, ist eine Xiapex®- Behandlung nicht sinnvoll, da diese durch diese Behandlungsmethode nicht entfernt werden können.

Diese Behandlungsoption ist einerseits sehr viel versprechend, da die Hand rasch wieder eingesetzt und eine Operation häufig vermieden werden kann. Andererseits muss erwähnt werden, dass durch die erst seit 2011 bestehende Zulassung keine seriösen Angaben über Langzeitergebnisse nach der Injektionsbehandlung gemacht werden können.
Injektion und Aufdehnung bei Dupuytrenscher Kontraktur
Ansicht vor und 2 Wochen nach Injektion und Aufdehnung bei Dupuytrenscher Kontraktur

Operative Therapie bei Morbus Dupuytren/ Partielle Fasziektomie

Häufig ist die Xiapex®- Behandlung nicht möglich und ein operativer Eingriff ist erforderlich. Dieser ist ebenfalls erst angezeigt, wenn eine störende Bewegungseinschränkung vorliegt. In Vollnarkose oder Armbetäubung wird zick-zack- förmig die Haut eröffnet. Die Dupuytren-Knoten werden vollständig entfernt, wobei darauf geachtet werden muss, die Sehnen, Gefäße und Nerven zu schonen. Ich führe die Operation daher stets unter Lupenbrillenvergrößerung durch. Eine vollständige Entfernung der Palmarfaszie wie früher ist nicht notwendig, was in großen Studien gezeigt wurde. Es wird lediglich der verdickte, von den Knoten betroffene Anteil entfernt. Handchirurgische Erfahrung, eine exakte Operationstechnik und eine sorgfältige Nachbehandlung sind essentiell, um den Erfolg der Operation zu gewährleisten.

In ausgedehnten Fällen kann eine Hauttransplantation oder auch Versteifung eines Gelenkes notwendig sein. Außerdem kann es zu Komplikationen wie Wundheilungsstörung, Infektion, Gefäß-Nerven oder Sehnenverletzung, oder Nachblutungen bzw. Blutergüssen kommen.
betroffenen Anteile der Faszie und Knoten
Typische Bild der betroffenen Anteile der Faszie und Knoten

Perkutane Nadelfasziotomie

Diese Methode ist vor allem zur Behandlung isolierter Stränge mit Bewegungseinschränkung der Finger angezeigt. Dabei wird in örtlicher Betäubung mit einer Nadel der Strang mechanisch durchtrennt. Kleine Verletzungen der Haut heilen normalerweise rasch ab, sodass nach wenigen Tagen mit Bewegungsübungen begonnen und die Hand eingesetzt werden kann. Auch hierbei ist als Nachteil sicherlich zu erwähnen, dass die Knoten verbleiben und lediglich die Bewegungseinschränkung behoben wird.

Rezidiv / Wiederkehr der Erkrankung / Progredienz

Allen erwähnten Behandlungsmethoden gemeinsam ist, dass die Dupuytrensche Kontraktur fortschreiten (Progredienz) bzw. wiederkommen kann (Rezidiv). Die Angaben über die Rezidivraten der verschiedenen Behandlungsmethoden variieren stark, sodass keine verlässlichen Angaben gemacht werden können. Jedoch bleibt festzuhalten, dass nur bei der Operation die Knoten auch entfernt werden. Bei den anderen beiden Behandlungsmethoden werden die störenden Stränge lediglich durchtrennt (enzymatisch bzw. mechanisch).

Relevante Literatur zum Thema

  1. Morbus Dupuytren-Patientenzufriedenheit und funktionelle Ergebnisse ein Jahr nach partieller Aponeurektomie und Injektion von Kollagenase
    Vollbach et al. HandchirMikrochirPlastChir 2013;45:258-264
  2. Injectable collagenase clostridium histiolyticum dor Dupuytren`s contracture
    Hurst LC et al. N Engl J Med 2009 Sep3;361 (10):968-79
  3. Die Behandlung der Dupuytrenschen Kontraktur mittels Kollagenase-Erste klinische Erfahrungen Spanholtz T. et al. HandchirMikrochirPlastChir 2011; 43:275-280
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